Devis Gratuit

Téléchargez le dossier, joignez vos photos et envoyez-le par courrier postal

Régit par la charte des bonnes pratiques, Chirurgie Greffe Cheveux ne soumet à l'étude aucun dossier à d'autres personnes qu'un chirurgien spécialisé.

Afin de permettre à notre équipe de chirurgiens d'évaluer au mieux vos besoins, nous vous invitons à remplir ce dossier avec le maximum de précisions.

Ce dossier ne vous engage en rien et les informations qui y figurent (questionnaire + photos) restent entièrement confidentielles.

* Rubrique à remplir obligatoirement

ETAT CIVIL
Nom* :
Prénom* :
E-mail* :
E-mail 2 :
Choisissez votre mot de passe pour accéder à votre espace perso en toute sécurité*
Adresse* :
Code postal* :
Ville* :
Pays* :
Téléphone fixe* :
Téléphone mobile* :
Heures où vous pouvez être joint(e) par une assistante chirurgie greffe cheveux :
Profession* :
Avez vous un passeport en cours de validité* ?	Oui Non
Comment ou par qui avez-vous connu chirurgie-greffe-cheveux.com ?
PARTIE MEDICALE
Sexe :	Féminin Masculin
Age :
Taille :
Poids :
Date d'arrivée :
Quelles sont vos dates de séjour possibles pour cette intervention ?
ANTECEDENTS MEDICAUX
Avez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique ?	Oui Non
Si oui, pourquoi et quand ?
Avez-vous déjà été opéré ?	Oui Non
Si oui, quelle chirurgie et quand ?
Avez-vous des allergies ?	Oui Non
Si oui, à quel(s) médicament(s) ou produit(s) ?
Avez-vous une maladie cardiovasculaire ?	Oui Non
Avez-vous déjà eu des phlébites?	Oui Non
Avez-vous le diabète ?	Oui Non
Avez-vous déjà eu une dépression ?	Oui Non
Souffrez-vous d'une autre maladie connue ?	Oui Non
Si oui, laquelle ?
Etes-vous fumeur?	Oui Non
Si oui combien par jour et depuis combien de temps?
TRAITEMENTS
Quelles sont les médicaments que vous prenez actuellement ? ( mentionnez aussi si vous prenez de l'aspirine de façon régulière ou la pilule).
Quelles sont les médicaments que vous avez pris dans un passé récent ?
Avez-vous des remarques ou des suggestions ?
Photos :
Les photos doivent être au format JPEG La taille de chaque fichier ne doit pas dépasser 3 Mo La durée du téléchargement dépend de la taille de vos photos et de votre mode de connexion à Internet Attacher votre photo en cliquant sur "Parcourir"
VOTRE SÉJOUR
Nationalité* : pour nous permettre de vérifier si vous avez besoin d'un visa pour la Tunisie
Aéroport de départ :
Dates souhaitées :
Catégorie d'hôtel :	Sunny club (3*) Sol phébus (4*) El mouradi (5*) Autre
Si autre, lequel ? :
Accompagnant :	Oui Non
Si oui, préciser enfant (âge), adulte :